被审查企业名称

 

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核查组进厂时间

年       月      日      时

核查组离厂时间

年       月      日      时

核

查

组

成

员

姓 名

工作单位

职务(职称)

核查分工

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

对核查工作的意见

 

 

对核查报告的意见

 

 

 

对核查组廉洁

自律的评价

 

 

其他需要说明的问题

 

 

被核查企业负责人（签字）：

 

被核查企业（盖章）

 

        年  月  日