食品生产许可证发证检验抽样单

        封签号：                                     编号：


任务来源

 

生

产

单位

单位名称

 

经

济

类

型

内资

£国有

£私营（含个体）

单位地址

 

£集体

£有限责任公司

邮政编码

 

£联营

£股份有限公司

法人代表

 

£股份合作

£其他企业

联系人

 

港澳台

£合资经营

£合作经营

联系电话

 

£港澳台独资经营

£港澳台投资股份有限公司

营业执照

 

机构代码

 

外

资

£中外合资

£中外合作

企业人数

 

£外资企业

£外商投资股份有限公司

受检产品信息

产品名称

 

规格型号

 

生产日期/批号

 

商标

 

抽样数量

 

产品等级

 

抽样基数/批量

 

标注执行标准

 

抽样日期

 

封样状态

 

备样量及封存地点

 

寄送样地点

 

是否为出口产品

£是； £否

寄送样截止日期

 

备注：

 

 

生产单位对上述内容无异议

生产单位签名（盖章）:

             

                         年    月    日

 

抽样人（签名）：

 

 

 

     年     月    日